醫生不一定是對的!

有不少朋友認為，醫生永遠是對的，所做的醫療決策都必定是出於醫療需要，只要醫生寫紙，保險公司都會作出理賠。但事實非必然，因為醫生的決策往往是基於病人的健康情況，而不是從保險理賠角度去考慮，而且間間保險公司的理賠準不同，醫生也不會記得所有的賠償細節，有時候難免會有理賠不成功的情況。

筆者有一位客戶Philip，他買了高端醫療，最近因腸胃部不適求醫，醫生安排Philip照腸胃鏡，此部份出於醫療需要，可以理賠。覆診時看報告，結果是患有俗稱「火燒心」的胃部發炎，醫生開了兩個星期的藥，然後要求Philip在完成治療後再次照胃鏡檢查。而兩次照胃鏡的時間，相隔不足三個月。

筆者聽了Philip 的情況，對於醫生今次的醫療決定產生了疑問。筆者從事保險業超過十年，處理過很多理賠個案，不敢說是理賠專家，但對各保險公司的理賠準則都有大概了解。

短時間再理賠審批更審慎

一般來說，如果短時間內再次進行治療，保險公司對第二次理賠的批核會十分審慎，尤其是一些小病小痛。

筆者之前有一位客戶，胃內生了十多粒瘜肉，做手術割了。但不久客戶胃部又再生瘜肉，不過醫生建議不宜太短時間再做手術，建議一年後才做。

生瘜肉並非緊急疾病，醫生也建議病人不宜太快再照胃鏡，更何況是胃部發炎。事實上，胃部發炎患者一般是用藥控制病情，並且要從減肥及控制飲食著手。病人不足三個月內再照多次胃鏡，作用何在？筆者尚有此疑問，保險公司也必定會有﹗

於是筆者陪Philip去再去看他的醫生，了解第二次照胃鏡是否真的出自醫療需要，結果醫生竟然改變立場，稱現階段可以先食藥，之後有需要才照胃鏡。

此由可見，有時醫生的建議未必是必需，若然對醫療決策有懷疑，可以看第二位醫生，聽取第二醫療意見。另外最好接受治療前先諮詢所屬理財顧問的意見，看相關治療會否落入不保事項內，或是違反保險公司的內部理賠指引。

有一個很明顯的例子是，大家燒傷後，有醫生會建議做整形手術，但其實未必份份醫療保單都會包整形，所以接受治療前必需要問清楚，以減少保險賠償爭議。

如果想進一步確定保險公司會否理賠，大家進行治療前，可向保險公司申請預先批核，目前很多醫療計劃都有「出院免找數」功能，好處除了客戶毋需事先付費外，亦可以確定保險公司會否作出理賠，皆因當治療不合乎賠償原則時，保險公司必定會拒絕「出院免找數」申請。如果真的預批被拒，投保人便要三思相關治療是否必需﹗

Emily Chung
專欄作者簡介：在IFA任職理財顧問. 在保險業行打滾十年時間，曾處理大大小小不同保單理賠工作，深明客戶對保單的種種疑問。認可資格認證有: 百萬圓桌會成員(MDRT)、英國特許保險協會會員(CII)、持牌保險經紀、持牌強積金中介人。Facebook : 保險百科

(原文刊登在2022年10月22日《經濟一週》保險百科專欄)