有不少朋友認為,醫生永遠是對的,所做的醫療決策都必定是出於醫療需要,只要醫生寫紙,保險公司都會作出理賠。但事實非必然,因為醫生的決策往往是基於病人的健康情況,而不是從保險理賠角度去考慮,而且間間保險公司的理賠準不同,醫生也不會記得所有的賠償細節,有時候難免會有理賠不成功的情況。
筆者有一位客戶Philip,他買了高端醫療,最近因腸胃部不適求醫,醫生安排Philip照腸胃鏡,此部份出於醫療需要,可以理賠。覆診時看報告,結果是患有俗稱「火燒心」的胃部發炎,醫生開了兩個星期的藥,然後要求Philip在完成治療後再次照胃鏡檢查。而兩次照胃鏡的時間,相隔不足三個月。
筆者聽了Philip 的情況,對於醫生今次的醫療決定產生了疑問。筆者從事保險業超過十年,處理過很多理賠個案,不敢說是理賠專家,但對各保險公司的理賠準則都有大概了解。
短時間再理賠 審批更審慎
一般來說,如果短時間內再次進行治療,保險公司對第二次理賠的批核會十分審慎,尤其是一些小病小痛。
筆者之前有一位客戶,胃內生了十多粒瘜肉,做手術割了。但不久客戶胃部又再生瘜肉,不過醫生建議不宜太短時間再做手術,建議一年後才做。
生瘜肉並非緊急疾病,醫生也建議病人不宜太快再照胃鏡,更何況是胃部發炎。事實上,胃部發炎患者一般是用藥控制病情,並且要從減肥及控制飲食著手。病人不足三個月內再照多次胃鏡,作用何在?筆者尚有此疑問,保險公司也必定會有﹗
於是筆者陪Philip去再去看他的醫生,了解第二次照胃鏡是否真的出自醫療需要,結果醫生竟然改變立場,稱現階段可以先食藥,之後有需要才照胃鏡。
適時尋找第二醫療意見
此由可見,有時醫生的建議未必是必需,若然對醫療決策有懷疑,可以看第二位醫生,聽取第二醫療意見。另外最好接受治療前先諮詢所屬理財顧問的意見,看相關治療會否落入不保事項內,或是違反保險公司的內部理賠指引。
有一個很明顯的例子是,大家燒傷後,有醫生會建議做整形手術,但其實未必份份醫療保單都會包整形,所以接受治療前必需要問清楚,以減少保險賠償爭議。
向保險公司申請預批
如果想進一步確定保險公司會否理賠,大家進行治療前,可向保險公司申請預先批核,目前很多醫療計劃都有「出院免找數」功能,好處除了客戶毋需事先付費外,亦可以確定保險公司會否作出理賠,皆因當治療不合乎賠償原則時,保險公司必定會拒絕「出院免找數」申請。如果真的預批被拒,投保人便要三思相關治療是否必需﹗
Emily Chung
專欄作者簡介:在IFA任職理財顧問. 在保險業行打滾十年時間,曾處理大大小小不同保單理賠工作,深明客戶對保單的種種疑問。認可資格認證有: 百萬圓桌會成員(MDRT)、英國特許保險協會會員(CII)、持牌保險經紀、持牌強積金中介人。Facebook : 保險百科
(原文刊登在2022年10月22日《經濟一週》保險百科專欄)
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